Plano de saúde negou o procedimento: o que fazer

Resposta curta: peça a negativa por escrito, junte o relatório do médico e os documentos do caso e procure orientação jurídica rapidamente, principalmente se o tratamento é urgente. Uma negativa nem sempre é definitiva e pode ser contestada.

O que fazer logo depois da negativa?

1. Peça a negativa por escrito. A ANS prevê que a operadora informe o motivo da recusa por escrito quando o beneficiário solicita. Guarde o protocolo do pedido.
2. Peça ao médico um relatório detalhado. Ele deve explicar a doença, o procedimento indicado, por que ele é necessário e se há alternativa já tentada.
3. Reúna os documentos. Pedido médico, exames, contrato ou carteirinha do plano, mensagens e e-mails trocados com a operadora e os números de protocolo.
4. Registre a reclamação. É possível reclamar à ANS (0800 701 9656), ao Procon e ao canal de ouvidoria do próprio plano.

O plano pode negar um procedimento que não está no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. Desde a Lei 14.454/2022, procedimentos fora do rol podem ser exigidos em algumas situações, quando há comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, como a Conitec. Por isso, a simples frase “não está no rol” nem sempre encerra a discussão.

E se o caso for urgente?

Em urgência e emergência, a lei prevê cobertura obrigatória, e a carência máxima nessas situações é de 24 horas. Quando o atraso coloca a saúde em risco, é possível pedir à Justiça uma decisão de urgência, chamada tutela de urgência (a liminar), para que o tratamento comece antes do fim do processo.

Quando procurar um advogado?

O ideal é procurar ajuda assim que a negativa chega, antes que o quadro de saúde piore ou que a agenda do procedimento se perca. A análise inclui o contrato, o relatório médico e o motivo da recusa.

Perguntas frequentes

O plano pode cancelar o contrato porque eu entrei na Justiça?

Em regra, ter uma ação em andamento não é motivo para a operadora cancelar o contrato, mas cada contrato tem regras próprias. Vale conferir o seu caso.

Preciso pagar o procedimento antes e pedir reembolso?

Depende da urgência e das condições do caso. Antes de pagar por conta própria, converse com um advogado para guardar os comprovantes da forma correta.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso por um advogado. Cada situação tem detalhes que mudam a orientação.

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