Negativa de cirurgia, exame ou tratamento

Quando o médico indica uma cirurgia, um exame ou um tratamento e o plano de saúde ou o SUS se recusa a cobrir, a recusa precisa ter motivo claro e por escrito. Em muitos casos ela pode ser questionada, inclusive com pedido de urgência na Justiça.

Quando procurar ajuda

• O plano diz que o procedimento "não está no rol" da ANS.
• A operadora alega carência, doença preexistente ou falta de autorização prévia.
• O pedido é negado por telefone, sem nenhum documento que explique o motivo.
• O SUS não tem o exame ou a cirurgia disponível em tempo adequado.

O que pode ser feito

Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar o motivo da recusa quando o beneficiário solicita. Esse documento é a base de qualquer medida posterior.

O rol de procedimentos da ANS é hoje tratado como uma referência, e não como uma lista fechada. Quando existe indicação médica fundamentada e eficácia reconhecida, a Justiça tem analisado cada caso de forma individual.

Se o caso é urgente, é possível pedir uma decisão liminar, para que o tratamento comece antes do fim do processo. Quanto antes o caso for analisado, mais opções existem.

Documentos que ajudam

• Relatório do médico explicando o diagnóstico e por que o procedimento é necessário
• Pedido médico e exames que justificam a indicação
• Negativa do plano por escrito, com protocolo
• Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento

Perguntas frequentes

O plano pode negar um procedimento que o médico indicou?

A operadora pode analisar o pedido, mas a recusa precisa ser justificada. Quando a negativa não tem base contratual ou legal, ela pode ser questionada.

Preciso esperar o fim do processo para fazer o tratamento?

Nem sempre. Em situações urgentes, o advogado pode pedir uma decisão liminar, que é analisada em poucos dias.

E se eu não tiver a negativa por escrito?

Você pode solicitar formalmente à operadora. Se ela não entregar, isso também é registrado e pode ser levado em conta.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso por uma advogada. Cada situação tem detalhes que mudam a orientação, e nenhum resultado pode ser garantido. Atendimento presencial em Vera Cruz/RS e digital para todo o Brasil.